Mejora de la calidad

4 de febrero de 2021 |
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Día Mundial de la Diabetes

Desde 1991 se celebra el Día Mundial de la Diabetes para dar visibilidad a todos aquellos que padecen esta grave enfermedad crónica y dar a conocer sus causas, su tratamiento y concienciar a la población de su constante aumento. La diabetes es la patología que mantiene unos niveles de...

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El 4 de noviembre arranca el XXIII Congreso de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN)

Os trasladamos desde 4Doctors un acontecimiento que tendrá lugar los días 4, 5 y 6 de noviembre; el XXIII Congreso de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) en el Centro Multiusos de Orihuela, en la Comunidad Valenciana. Tras un año sin haber podido celebrar el...

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Mejora de la calidad


Se notifica un evento adverso grave en el Hospital San Pedro, la hoja de incidencia indica: “paciente de 93 años hospitalizado en el servicio de medicina con diagnóstico principal de fractura de cadera, con antecedentes de demencia senil e HTA. Fue atendido el domingo por el terapeuta, quien realiza la atención requerida, para lo cual suelta las contenciones y moviliza al paciente en su cama. Cuando finaliza su atención, no coloca las contenciones al paciente. El paciente sufre una caída al pasar por encima la barandilla de la cama y caer al suelo”.

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Pinchazo accidental

4 de febrero de 2021 |
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Pinchazo accidental


El riesgo biológico es uno de los más frecuentes al que se ve expuesto el personal sanitario, por lo que es de vital importancia minimizarlo, estableciendo medidas de protección tanto colectivas como individuales, además de establecer procedimientos de trabajo adecuados.

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Caso práctico de análisis modal de fallos y efectos (AMFE)


La elevada presión asistencial, la rotación diaria de profesionales con distinta experiencia en una unidad de hospitalización y el alto grado de pruebas diagnósticas que se realizan a los pacientes en dicha unidad, entre otros factores, hicieron alertar a los profesionales acerca del riesgo que podría conllevar una actuación inadecuada en determinados procesos.

Para ello, se decidió cuantificar el riesgo asociado a cada proceso y, de este modo, conocer en qué aspectos había que mejorar inmediatamente, optando por la utilización de una herramienta clave para ello, como el Análisis Modal de Fallos y Efectos.

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Análisis eficiencia hospitalaria. EMA por GRDs (4N)

4 de febrero de 2021 |
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Análisis eficiencia hospitalaria. EMA por GRDs (4N)


La estancia media de un hospital o de un servicio es un estimador del consumo de recursos pero no necesariamente de calidad asistencial. Si bien el objetivo primordial de los hospitales es la recuperación funcional del paciente, la consecución de este objetivo debe ajustarse a un tiempo de atención no muy prolongado, con objeto de aumentar la eficiencia.

El análisis de la estancia media ajustada mediante los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRDs) permite comparar la estancia media de un hospital frente a la estancia de una norma o estándar formada por un conjunto de hospitales, teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al tipo de pacientes atendidos en ambos.

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Seguridad del paciente. Causa-raíz

4 de febrero de 2021 |
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Seguridad del paciente. Causa-raíz


Planta de Neumología. Turno de mañana, jueves.

A primera hora de la mañana, mientras la enfermera está preparando la medicación del desayuno, la supervisora de la unidad le presenta a un alumno que empieza su rotatorio de prácticas ese mismo día. La enfermera le hace una breve entrevista, ya que no tiene más tiempo y sigue sacando medicación junto a él.. Le interrumpen numerosas veces pacientes y familiares. Al ver que el alumno ya ha estado en otras plantas y parece competente, le deja cargando medicación y, mientras, ella se va a atender las demandas de los pacientes.

El alumno carga un medicamento de administración por vía intravenosa, llamado Augmentine. La dilución la prepara correctamente pero se confunde al poner el número de cama dentro de una habitación.

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Certificación ISO 9001 (4N)

4 de febrero de 2021 |
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Certificación ISO 9001 (4N)


El Jefe de Servicio del Servicio de Anatomía Patológica (SAP) del Hospital del caso desea dar un paso más en el desarrollo de su unidad y se plantea como objetivo obtener el sello de la Norma ISO 9001.

El hospital del caso cuenta con una alta especialización cuyo cometido asistencial es prestar asistencia sanitaria especializada a una población de 575.000 habitantes. Es un hospital avanzado con todas las especialidades en su cartera de servicio y con un importante programa de alta especialización en trasplantes, cirugía cardiaca o neurocirugía. La Plantilla del Servicio consta de: 10 facultativos (1 Jefe de Servicio, 2 Jefes de Sección, 7 adjuntos, 12 técnicos y 3 administrativos).

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Error en la medicación

4 de febrero de 2021 |
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Error en la medicación


A las 9:45h se observa a “María R.” ligeramente inclinada hacia el lado derecho en el sillón postural en el que reposa; al preguntarle qué le sucede presenta somnolencia elevada y disminuida respuesta a estímulos. Tras realización de toma de constantes y revisión de la historia clínica se comprueba que por error se ha administrado la medicación de “María P.”.

María R está ingresada en la unidad de convalecencia de psicogeriatría para descanso de cuidador principal. Está diagnosticada de deterioro cognitivo y en la toma en la que se ha cometido el error (desayuno) tenía pautado levotiroxina 75mg; en lugar de ello, se ha administrado quetiapina 100mg.

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Seguridad del paciente 4N

4 de febrero de 2021 |
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Seguridad del paciente 4N


Un auxiliar de enfermería de la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados, aparece corriendo en el Servicio de Farmacia, está muy nerviosa y dice al auxiliar de farmacia que una paciente de la Unidad se ha parado, y que el médico internista nuevo ha pedido una mascarilla con reservorio

La auxiliar de farmacia dice que no le suena y hace mucho que no le piden eso, pero mira en los estantes de material sanitario. En la caja de mascarillas para nebulización encuentra una mascarilla con reservorio y se la entrega al auxiliar de la unidad que abandona el Servicio de Farmacia. El auxiliar de enfermería comenta a la farmacéutica que ha habido una parada en la Unidad de Cuidados Psiquiátricos Prolongados.

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Cirugía segura (4N)

4 de febrero de 2021 |
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Cirugía segura (4N)


El paciente, de 60 años de edad, acude a consulta de Cirugía General del ambulatorio, remitido por su médico de cabecera para valoración de intervención quirúrgica por colelitiasis.

En la historia clínica electrónica de atención primaria consta que no tiene antecedentes de interés y toma, como única medicación, benzodiacepinas por la noche. Ha sido intervenido de apendicectomía y no presenta alergias conocidas.

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