Tratamiento de la espasticidad

La espasticidad es uno de los problemas más comunes entre los pacientes con esclerosis múltiple. Puede llegar a estar presente en el 70% de los casos. Además de los problemas de movilidad que pueda ocasionar, puede ser causa de dolor, malposiciones articulares y/o posturales, problemas de higiene, interferencia en el sueño nocturno y, en general, por disminuir la calidad de vida del paciente con esclerosis múltiple.

De este modo, este curso trata de identificarla y distinguirla de otros procesos similares, conocer aquellas circunstancias o factores que facilitan su empeoramiento, llevar a cabo una correcta evaluación de la misma y desarrollar un adecuado plan de abordaje terapéutico son esenciales para mejorar la calidad de vida de la población de pacientes que la padecen.

El capítulo 1 aborda el tratamiento farmacológico de la espasticidad, en concreto, los de tipo oral. Entre el 40 y el 80% de los pacientes van a presentar espasticidad en algún momento a lo largo de la evolución de la esclerosis múltiple. No obstante, una vez detectada la espasticidad, el objetivo terapéutico no siempre ha de ser combatirla. De modo que, antes de abordar el tratamiento de la espasticidad debida a esclerosis múltiple (EM), hay que tener presentes tres aspectos fundamentales: el estado funcional del sujeto que la padece, identificar y corregir las circunstancias que puedan causar o empeorar la espasticidad y emplear simultáneamente terapia física específica y continuada.

En el capítulo 2 se estudia el tratamiento farmacológico de la espasticidad, dedicado a los fitocannabinoides en spray. La literatura que señala los potenciales efectos terapéuticos de los componentes activos extraídos de la planta Cannabis Sativa L —los fitocannabinoides— es extensa. Aunque la marihuana se ha venido empleando como remedio herbal medicinal desde hace ya centurias, no ha sido, sin embargo, hasta los últimos 60 años que la investigación científica se ha ocupado de evaluar sus potenciales beneficios terapéuticos. Se han identificado más de 60 cannabinoides, de los que el más activo es el delta-9-tetrahidrocannabinol o THC, que remeda la acción de los cannabinoides endógenos anandamide (ANA) y 2-acyl-glicerol (2-AG), y que también es el más psicoactivo.

El capítulo 3 está dedicado al empleo de la toxina botulínica como uno de los tratamientos farmacológicos de la espasticidad. La toxina botulínica es una neurotoxina actúa farmacológicamente bloqueando la liberación de acetilcolina en la terminal presináptica de la unión neuromuscular (1), conduciendo a una denervación química transitoria. Al no actuar de forma selectiva, también inhibe la liberación de otros neurotransmisores, los más estudiados mediadores del dolor, pudiendo desempeñar secundariamente un papel analgésico. Su indicación fundamental en rehabilitación y neurología está constituida por la espasticidad focal, donde existe elevada evidencia de efectividad, aunque existen escasos estudios que diferencien la eficacia en espasticidad debida a espasticidad múltiple del resto de patologías que pueden producirla.

En el capítulo 4 se estudia el empleo de la bomba de baclofeno intratecal en el tratamiento de la espasticidad. El baclofeno es un derivado del ácido gamma-aminobutírico o GABA —uno de los principales neurotransmisores inhibitorios del sistema nervioso central—, con acción dentro de este, concretamente a nivel de la médula espinal. Sin embargo, cuando el baclofeno es administrado por vía oral apenas atraviesa la barrera hematoencefálica, de modo que alcanza concentraciones muy bajas en líquido cefalorraquídeo. Esto se explica por su pobre liposolubilidad. No obstante, sí alcanza dentro del sistema nervioso central niveles suficientes como para ocasionar efectos adversos, tales como somnolencia. Esto hace que a menudo las dosis requeridas por vía oral para mejorar la espasticidad no sean toleradas.

El capítulo 5, por otra parte, está centrado en el tratamiento quirúrgico de la espasticidad, desde las distintas técnicas que existen para esta patología. El papel de la cirugía dentro del tratamiento de la espasticidad es un tema que todavía hoy en día continúa en estudio y evaluación. Las técnicas quirúrgicas no están exentas de riesgos, y en muchas ocasiones la disminución del tono se acompaña de mayor debilidad y pérdida de funcionalidad. Por este motivo el tratamiento quirúrgico se reserva para casos de espasticidad severos y refractarios. Es fundamental un abordaje multidisciplinar y una valoración cuidadosa y completa de los pacientes. Con una adecuada indicación y selección se pueden conseguir buenos resultados y: mejorar la función muscular, la autonomía y la calidad de vida, disminuir el dolor, prevenir problemas ortopédicos, reduciendo también al mínimo los efectos secundarios.

En el capítulo 6, por último, aborda la terapia ocupacional de la espasticidad desde el punto de vista de las medidas posicionales y las ortesis. La terapia ocupacional (TO) favorece la recuperación de la salud, según la OMS. El objetivo principal de la terapia ocupacional es la prevención primaria y secundaria de la pérdida de capacidad funcional en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), laborales y de ocio en relación con una enfermedad. Busca permitir que los individuos participen del autocuidado, del trabajo y las actividades recreativas que deseen o necesiten realizar. Constituye una terapia sintomática o de apoyo en el caso de la esclerosis múltiple, destinada a optimizar las capacidades funcionales del individuo.

La actividad del terapeuta ocupacional, que forma parte de trabajo del equipo multidisciplinar, estará dirigida por el médico rehabilitador y en coordinación con el resto del equipo. Su objetivo es el mayor nivel de autonomía posible e independencia personal, reduciendo las necesidades de cuidados organizativos, médicos y por terceras personas.

Los objetivos principales de este curso son:

• Aprender qué es la espasticidad y cuáles son los mecanismos fisiopatológicos implicados en la misma.
• Conocer e identificar posibles factores causales y/o facilitadores implicados en su aparición o empeoramiento.
• Conocer los fármacos disponibles por vía oral para el tratamiento de la espasticidad causada por esclerosis múltiple.
• Conocer los estudios clínicos más relevantes llevados a cabo con cada uno de estos fármacos.
• Conocer su mecanismo de acción y sus características farmacodinámicas.
• Conocer su perfil de efectos adversos.
• Conocer su modo de empleo y dosificación.
• Conocer las características del sistema endocannabinoide.
• Conocer la composición y el mecanismo de acción del combinado de fitocannabinoides disponible en spray (nabiximols).
• Conocer las propiedades farmacodinámicas de dicho combinado.
• Conocer los resultados de los principales ensayos clínicos que se han ocupado de evaluar la eficacia y seguridad de nabiximols para el tratamiento de la espasticidad secundaria a esclerosis múltiple.
• Conocer las indicaciones y modo de empleo de dicho spray.
• Desarrollar los conceptos básicos sobre las características farmacológicas de la toxina botulínica.
• Conocer las indicaciones del uso de toxina botulínica en esclerosis múltiple.
• Describir de forma básica la forma de aplicación, efectos secundarios y contraindicaciones.
• Conocer las razones que fundamentan el empleo de baclofeno intratecal en el tratamiento de la espasticidad.
•  Conocer el modo de empleo del baclofeno y las precauciones derivadas de ello.
• Conocer el modo de colocación y mantenimiento del sistema, constituido por bomba, catéter y programador externo.
• Conocer las indicaciones para su empleo.
• Describir las técnicas quirúrgicas existentes para el tratamiento de la espasticidad en la esclerosis múltiple.
• Conocer el concepto y las funciones de la terapia ocupacional dentro del equipo multidisciplinar de rehabilitación.
• Describir los aspectos del tratamiento de la espasticidad que puede asumir el terapeuta ocupacional.
• Familiarizarse con la indicación de las intervenciones de la terapia.
• Conocer los conceptos básicos acerca de la indicación de ortesis, pautas de posicionamiento y prescripción de sillas de ruedas.